复印病历患者委托书

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范文一:复印病历委托书】

委托人姓名:____________

身份证号码:____________

受委托人姓名:____________

与委托人关系:____________

身份证号码:____________

委托代办事项权限:____________

代理复印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途:□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他:

本项委托授权的有限期为:自签署日至____________年______月______日。

委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任

委托人签名:____________(签字手印)

受委托人签名:____________(签字手印)

____________年______月______日

【范文二:复印病历委托书】

委托人(患者本人):____________

性别:______

年龄:______

有效证件号码:____________

住址:__________________

受托人:____________

性别______

年龄:______

联系电话:____________

有效证件号码:____________

住址:__________________

与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于____________年______月______日因病住院励志网http://wWw.qqZf.cN/。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名:____________(手印)

____________年______月______日

受托人签名:____________(手印)

____________年______月______日

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