病历范文

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【篇一:病历范文

1)一般项目:

籍贯(须写明省、市或县别)

入院日期:急症或重症应注明时刻。均应填年月日

病情陈述者:填“患者”;如系旁人代述,应说明可靠程度。

2)主诉

电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。

患者入院的主要病状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。

3)现病史

将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日,及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载(以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容)。

在描述症状中,应围绕重点并求得系统,如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素,以及治疗的影响等。

按系统询问伴随的症状,以免遗漏。

过去检查及治疗情况。

对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记载,不得加以主观评论或揣测。

与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者,应另段叙述。

4)过去史

一般健康状况强壮或虚弱。

急性传染病史按时间先后顺序。记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症。如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考,如患带状疱疹,应询有无水痘病史。

曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。

按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统(肌肉、骨骼、关节),外伤、手术史,中毒及药物等过敏史。

过敏药物名称在书写时加黑,加字符边框。电子病历打印后,医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏,

写为“对青霉素过敏”

5)个人史

出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源,如有无血吸早虫病疫水接触史。

生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。

过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务,有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

月经史自月经初潮至现在情况,每次经期相隔日数,每次持续日数,闭经年龄,可用下列的简单方式表示:

初潮年龄每次行经日数经期相隔日数闭经年龄或

初潮年龄(每次行经日数)/(经期相隔日数)闭经年龄或用语言描述

例如:163~430~3248或

电子病历可用语言描述或下面格式

“16Y,(3~5D)/(30~32D),48Y或1999,8,23。”

并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其性状,末次月经日期。

婚姻状况及生产史何时结婚,配偶健康情况,如已死亡,述明死亡原因及年份,生产正常否,有无早产或流产、节育、绝育史。

冶游史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者,均应询问有无不洁性交史。

6)家族史

父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡,记明死亡原因。

遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时,应询问家族中有无相似患者。

注:再次入院的过去史,个人史及家族史等,如无特殊,则可从简。

7)体格检查

一般状况体温、脉搏、脉象、呼吸(次数、深浅)、血压、身高及体重(必要时);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等),面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时合作否等。

皮肤色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节;并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等)、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部

头颅:大小,形状,毛发分布,有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼:眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,巩膜,瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应,视力(粗测),必要时眼底检查。

耳:耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,乳突有无压痛,粗测听力。

鼻:有无畸形、阻塞、分泌物,鼻中隔有无异常,嗅觉有无障碍,鼻窦有无压痛。

口腔:呼气气味,口唇色泽,有无疱疹、微血管搏动、口角破裂;牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置,如龋病上下左右558,缺损4+,(电子病历可用语言描述)。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤;口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着;扁桃体大小,有无充血、水肿及分泌物,咽部有无充血、发疹、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,腭垂(悬雍垂)是否居中,吞咽正常否。

颈部是否对称,运动有无受限,有无强直,有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块,气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。

胸部胸廓形状,是否对称,肋间饱满或凹陷,运动程度,弓角大小,胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况(大小、有无红肿、压痛,肿块形态、大小及硬度等)。

肺脏

视诊:呼吸类型、快慢、深浅,两侧呼吸运动对称否。

触诊:语音震颤两侧是否相等,有无摩擦感。

叩诊:反响(正常、浊音、实音、鼓音),肺下界位置及呼吸移动度。

听诊:注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(正常、减低、增强、消失),语音传导,有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。

注:阳性体征,应按物理诊断学体表划线座标部位描述。

心脏

视诊:心尖搏动的位置,范围,心前区有无异常搏动及膨隆。

触诊:心尖搏动最强部位,有无抬举性冲动,有无震颤或摩擦感,其出现的部位,时间和强度。

叩诊:左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米(cm)数记载,,心左界如超出锁骨中线,则应以厘米(cm)数记载超出的距离。

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右cm肋间左cm

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2II2

2III3

3IV4.5

V7
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听诊:心率及心律,如节律不整,应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音,比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无发音,应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等,有无心包摩擦音。

腹部

视诊:呼吸运动情况,腹壁是否对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起,脐部情况。

触诊:腹壁柔软或紧张,有无压痛,压痛部位及其程度,拒按或喜按,有无反跳痛;有无肿块,其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度,呼吸运动的影响,有无搏动及波动等。

肝:可否触及,如可触及,应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米(cm)数,注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。

胆囊:可否触及,大小,有无压痛。

脾:可否触及,如能触及,应注明表面光滑否,有无切迹及压痛,硬度如何,距锁骨中线肋缘厘米(cm)数(垂直径AB及最大斜径AC),平卧及侧卧时脾移动度(图-1)。

图-1脾脏大小记录法

(电子病历中的人体部位图,以后将建立有关图文库。)

肾:能否触及,大小,活动度,有无压痛等。

叩诊:肝、脾浊单界[上界以肋间计,全长以厘米(cm)计],肝脾区有无叩击痛,有无过度回响,有无移动性浊音。

听诊:肠蠕动音及其音质与频度,有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音,并记录其部位及性质等。

外阴及肛门

外生殖器:发育,有无包茎,尿道分泌物,睾丸位置、大小、硬度,精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀;如肿胀,当用透照试验,以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助,或由女医师检查。

肛门:有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。

脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌肉张力与肌力,有无萎缩;关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动;股动脉及肱动脉有无枪击音;桡动脉搏动及血管硬度。

神经系统四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。

8)专科情况

如外科情况、妇科情况、眼科情况等,应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征,参见各专科常规。

9)检验及其他检查

入院后24h内主要实验室检查:如血、尿、便常规检验,以及X线,心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。

10)小结

用100~300字左右简明扼要地综述病史要点,阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。

入院时主要伤病已确诊者,可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果,通过综合分析,作出全部现有疾病的诊断,分行列出。其次序依下列原则:主要病在先,次要病在后;本科病在先,他科病在后。主要诊断的可能不止一项时,记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名,次按需要记明类型、部位、侧别;诊断记于病历纸右半侧。

11)签名

上述入院病历由实习医师记载完毕签名后,再由住院医师审阅,用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。

【篇二:护理病历范文】

【病人资料】

姜某,男性,15岁,高一学生

咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。

既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。

生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。

心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估:T:36.8℃P:76次/minR:20次/分,BP20.3/13.3kPa(160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音励志网http://wWw.qqZf.cN/,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。四肢及脊柱发育正常,活动好。无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。

实验室检查:血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:BUN6.22mmol/L,Scr130umol/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。

心电图:正常。

胸片:正常。

入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程:入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴,每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。1周后,尿量达2500ML/d,查尿常规:BBC2~3/HP,蛋白质阴性,抗O;1:50:

C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能:BUN9mmol/L,Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。

【护理诊断和护理目标】

(一)恐惧

与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关。

1诊断依据

(1)主观资料:紧张,担心疾病的愈后。

(2)客观资料:肉眼血尿。

2预期目标病人周内肉眼血尿消失,镜检正常,并能自我调节心理感受。

(二)排尿异常

与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。

1诊断依据

(1)主观资料:病人主诉腰背部酸胀。

(2)客观资料:尿检红细胞满视野。

2预期目标病人周内红细胞消失,尿检正常。

(三)体液过多

与肾小球滤过率降低,钠潴留增多有关。

1诊断依据

(1)主观资料;主诉尿量减少。

(2)客观资料:眼睑及双下肢浮肿。

2预期目标病人周内水肿消退。

(四)头痛

与水钠潴留,肾素水平升高有关。

1诊断依据

(1)主观资料:病人主诉头痛,视力模糊。

(2)客观资料:血压160/100mmHg

2预期目标病人天血压控制在正常范围。

(五)疼痛

咽痛,与炎症反应,感染有关。

1诊断依据

(1)主观资料:病人主诉咽痛2周。

(2)客观资料:咽拭子培养溶血性链球菌。

2预期目标病人天内咽部炎症消失。

【篇三:肾病病历范文】

患者女性,35岁,因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。起病隐匿,逐渐加重,伴腰膝酸软,体重增加,纳呆,恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史,门诊查HBsAg及HBeAg阳性,肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检;血压20.0/10.7kPa,体重43kg,肾病面容,无贫血貌。心肺正常,腹部平软,肝脾不肿大,两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规:蛋白+++,余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L,血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g/L,ALT28U,HBsAg及HBeAg+,血清胆固醇12.93mmol/L。

最后诊断(1990-9-16)初步诊断1.肾病综合征1.肾病综合征系膜增殖性肾小球肾炎2.乙型肝炎病毒携带状态2.乙型肝炎病毒携带状态

诊断讨论及诊疗计划

(一)诊断讨论本例具有如下特点:

1.中年女性,面部及下肢浮肿2月;病前一月内无上呼吸道感染史,无关节痛及肝炎史;

2.收缩期血压稍增高,面部及双下肢凹陷性水肿,心肺正常,肝脾不大;

3.轻度贫血,血浆白蛋白明显减少,尿素氮及肌酐不增加,总胆固醇显著增多。

4.HBsAg及HBeAg均阳性,但ALT正常。

根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症,肾病综合征的诊断可以成立。其次,患者仅HBsAg及HBeAg阳性,可考虑乙型肝炎病毒携带状态。

由于引起肾病综合征的病因很多,而与该患者病情有关的有:

1.微小病变肾小球病病者多为5岁以下小儿,成人仅占20~30%,一般无高血压及血尿,蛋白尿呈选择性,常伴高胆固醇血症,肾功能几乎都正常。对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿,肾功能正常均支持这一诊断,而年龄大,则不支持。

2.肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因,包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见,而膜性肾病则少见,但国外常见。慢性肾炎病程中常出现血尿(RBC>10/HP)、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。

3.此外,应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征,如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害,但均应有原发病的发现。其次,严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高,产生大量蛋白尿,出现肾病综合征的表现。而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史,故不予考虑。

4.肝炎、肝硬化肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿,常首先出现腹水,并应有肝功能损害的实验室依据,而患者HBsAg及HBeAg阳性,故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。

(二)诊疗计划

1.血、尿、粪常规,ESR,尿本周氏蛋白;

2.24小时尿蛋白定量,血浆蛋白,血浆蛋白电泳,血电解质,血脂,血尿素氮Cr,ALT,Ccr;

3.乙型肝炎抗原抗体系列检测;抗核抗体,类风湿因子;抗O;补体C3,CH50,FDP(纤维蛋白降解产物),CIC(循环免疫复合物);

4.放射性核素肾图,IVP(静脉肾盂造影),KUB平片,肝脏、肾脏B型超声;

5.肾活检;

6.病人卧床休息,直至水肿消退;高蛋白低盐普食;

7.利悄:氢氯噻嗪50mg,早、中各一次,螺内酯20mg,3/d;必要时速尿20mg,3/d,还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白;

8.积极预防感染;

9.糖皮质激素和免疫抑制剂的应用,待肾活检后再定。

10.中医中药。

【篇四:内科完整病历范文】

姓名辛志强工作单位职业

性别男住址上海市凤阳路716号

年龄60岁入院日期2008-3-11,10:00

婚否已婚病史采取日期2008-3-11,10:00

籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11,10:00

民族汉病情陈述者本人

主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。

现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄

过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。

过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。

系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。

呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。

循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。

消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

中毒及药物过敏史:无。

个人史出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。

家族史父母分别于1948、1951年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。

体格检查

一般情况体温37.8℃,脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa,发育正常,营养中等。神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,对答切题,体检合作。

皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。

眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。

耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。

鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。

口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。

颈部柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。

胸部

胸廓无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90o,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

肺脏视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。

触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。

心脏:视诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散。心前区无隆起。

触诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间处,与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。

叩诊:心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

右(cm)肋间左(cm)

2Ⅱ6

3Ⅲ7

4Ⅳ12

4Ⅴ13

听诊:心率120±/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导,舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音,不传导,吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。

腹部视诊:腹膨隆,两侧对称,腹壁静脉显露,腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。

触诊:腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛、反跳痛,未触及包块。肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬、边钝,表面光滑,有轻度压痛。脾肋下2cm,质中、边钝,胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性,腹围83cm。

叩诊:上腹呈鼓音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。

听诊:肠鸣音存在,不亢进,未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常,无压痛。阴囊有水肿,但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。

脊柱及四肢

脊柱呈生理弯曲,各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形,下肢凹陷性浮肿,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。关节无红肿,运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统肢体感觉正常,运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像:红细胞4X1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5X109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。

X线:胸透示心影普遍增大,肺内有明显淤血征象,肺动脉圆锥突出,右膈肌光整,肋膈角锐利,左膈肌被心影遮盖。

心电图:快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。

小结

患者男性,60岁,起病缓慢,病情进行性加重,病程较长,起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来,主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年,痰白色泡沫样,每日30~50ml左右。体检发现T37.8℃,心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5X109/L,中性81%,胸透见心影普遍增大,以向左下增大为主,伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动,右室肥厚。

最后诊断(2008-3-12)初步诊断

同右1.风湿性心脏病

二尖瓣狭窄及关闭不全

主动脉瓣狭窄及关闭不全

心房纤颤

充血性心力衰竭

心功能Ⅳ级

2.心源性肝硬化

3.慢性支气管炎,感染加重

4.龋病7∣6

病程记录

2008-3-11

病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧,尿少,全身浮肿,心律不齐,心率120±/min,经心电图检查为心房纤颤,给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg静注,1小时后排尿200ml,心率100±/min,自觉症状稍有改善。

根据病史特点:起病缓慢,病情进行性加重,病程较长。起病前有反复发热、咽痛,四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,心尖区伴有舒张期震颤,故拟诊风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,充血性心力衰竭。

病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因,根据心脏病22年,全心衰10年,反复发生浮肿,而无肝炎、血吸虫病等病史,故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。

病人心衰症状加重,通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高,原有慢性咳嗽、咯痰史10年,说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d,仍有心衰加重,但无黄视、绿视、恶心、呕吐;心电图除心房纤颤外,无其他严重心律失常及传导阻滞现象,故考虑为洋地黄用量不足。

诊疗计划

1.查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。

2.超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片,肝、脾超声检查。

3.治疗原则强心,利尿,抗感染;慎用洋地黄,慎防过量。护理应注意卧床休息,低盐饮食,观察心率、心律及尿量。

马英/陈长春

2008-3-12今日上午牛主治医师查房,认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重,可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面,认为应卧床休息,充分供氧,控制钠盐,补充钾盐,加强抗感染,应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d,但患者心衰时间长,心肌情况和肝功能均差,尤其在与利尿剂合用时,应密切注意观察,警惕洋地

黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转,呼吸较平稳,心率70~80/min,浮肿减轻。

(部分病程记录从略)

2008-3-27阶段小结

病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院,入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周,目前无咳嗽、咯痰、发热,心悸、气急改善,尚能平卧。体检:两肺底细湿罗音消失,心律仍不齐,心率72±/min,腰骶部及阴囊水肿消退,下肢轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至75cm。入院后超声心动图检查提示:左房、左室、右室及右室流出道扩大,二尖瓣呈城墙样改变,主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9μmol/L(1.4mg),z

nTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。

马英/陈长春

2008-3-31交班记录

患者男性,60岁,因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重,于2008年3月11日入院。入院时病人心悸、气急,不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴发热,白细胞计数增高。经青、链霉素治疗2周,还应用了地高辛、利尿剂,目前无发热,气急、心悸改善,尚能平卧。检查:双肺底细湿罗音消失,心率72±/min,腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小于75cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主,注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病,病人情绪低落,思想悲观,应注意安慰及生活照顾。

马英/陈长春

2008-4-1接班记录

患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化,慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗,感染控制,心衰基本纠正。目前病人无发热,无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善,尚不能平卧。体格:巩膜轻度黄染,两肺呼吸音粗糙,未闻罗音,心界向两侧扩大,心尖部可触及舒张期震颤,心律绝对不齐,心率72±/min

,心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音,主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音,P2无分裂、亢进。腹部平坦,未触及包块,无压痛,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑、无结节,无压痛。脾肋下2cm,质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿,腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛0.25mg/d维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在,考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪,对治疗丧失信心,须耐心解释,给予安慰。

周光伟/吴亚程

2008-4-15出院记录

患者辛志刚,男性,60岁,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余,于2008-3-11入院,2008-4-15病情改善出院,共住院35天。

病人入院时心悸、气急,不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴有发热,白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周,同时用强心、利尿等药物,辅以支持治疗,感染已控制,心衰基本纠正。目前病人无发热,无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善,已能平卧,双肺底细湿罗音消失,心率72±/min,心律绝对不齐。肝肋下9cm,质偏硬。脾肋下2cm,质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢有轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至75cm。

出院诊断①风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全,心房纤颤,充血性心力衰竭,心功能Ⅳ级;②心源性肝硬化,失代偿期;③慢性支气管炎感染加重;④龋病7∣6。

出院时嘱咐继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染,注意休息、防寒,严格限制钠盐摄入。

周光伟/吴亚程

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