事故调查报告
【篇一：火灾事故调查报告】
一、前言
上海静安火灾是20XX年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业
经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人
居民自救：
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。
灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项：
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。
五、损失和影响
1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡：上海”11·15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。
经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。
交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。
事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。
3、静安火灾还影响了社会的安定。
事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。
【篇二：柴油机事故调查报告】
一、发生事故的单位名称：中原塔里木钻井公司70730队
二、发生事故的时间：20XX年8月18日上午11：30左右
地点：AT33井
事故类别：设备损坏事故
三、事故经过及事故处置情况：
事故经过：
20XX年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况：
型号：G12V190PZL-3/O生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：L04-11-1088生产日期：2004年12月第一次大修时间：2008年5月大修编号：20080507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况：
该柴油机于2011年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况：
缸套、活塞一副：
2000型柴油机机体一部：
修理费用：
五、事故原因分析：
1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。
六、事故性质：
检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分：
八、事故处理建议：
九、事故教训及防范措施：
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。
装备资产科
20XX年XX月XX日
【篇三：工伤事故调查报告】
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。
5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。
6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。
【篇四：事故调查报告】
一、发生经过
1、日期：20XX年4月23日
2、时间：上午6时30分
3、地点：深圳xx18楼楼顶
4、情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与HVC（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏励志网http://wWw.qqZf.cN/。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。
我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。励志名人名言http://www.qqzf.cn/
【篇五：交通事故调查报告】
市信访局：
左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车（为套牌车）撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。
后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工；摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。
3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。
4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。
鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。
我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。
特此报告。
20XX年XX月XX日
【篇六：道路交通事故调查报告】
20XX年4月10日10时30分许，在海南省文昌市县道头水线（头苑至水北）施工路段宝芳乡高临村路口处，发生一起载有春游学生大型普通客车侧翻的较大道路交通事故，造成8人死亡、3人重伤、29人轻微伤和634、4万元的直接经济损失。
事故发生后，国务院总理李克强、副总理张高丽、刘延东、国务委员郭声琨等中央领导相继做出重要批示，要求迅速组织力量，全力以赴抢救受伤师生，做好死亡学生的善后和家属安抚工作，彻查事故原因，举一反三，防止同类事件再次发生。安监总局局长杨栋梁、教育部部长袁贵仁、卫计委主任李斌、省委书记罗保铭、省长蒋定之，毛超峰常委、李国梁副省长、王路副省长等领导也分别作了批示。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2014年4月11日，省政府成立了由省安监局牵头，省教育厅、省监察厅、省交通运输厅、省公安厅交警总队、省总工会等相关部门人员组成的文昌市“4·10”较大道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”）。邀请省人民检察院参加了事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故人员、车辆及相关单位基本情况
（一）驾驶人及事故车辆情况
1、驾驶人
赵才森，男，52岁，海南省海口市人，住址：海口市义兴后街31号；驾驶证号：460100196206100356，准驾车型：A1A2，初次领证日期1986年6月21日，有效期至2022年6月21日，发证机关：海南省海口市公安局交通警察支队；持有道路运输从业资格证，证号：4601000010008036820，发证机关：海口市道路交通运输管理处。
2、事故车辆
事故车辆琼A20161为宇通牌大客车。所有人：海南航空休闲汽车租赁有限公司（以下简称海航休闲车队）；厂牌型号：宇通牌ZK6100HD；发动机号：A3522701110，车架号：LZYTBTD6171014313，核载47人，注册登记日期：2009年1月6日，检验有效期至2015年1月。投保交强险，保险终止日期至2014年1月16日；投保商业第三者险（1000000、00元），保险终止日期至2015年1月16日。办理了海口市内旅游公交客运专线的道路运输经营许可证，经营范围仅限于海口市内。
经委托具有检测资质的海南省农垦海口机械厂汽车服务中心对琼A20161进行技术检测，该中心出具的《道路交通事故车辆运行技术检验分析报告》检验结果表明，该车的前后轮制动鼓异常磨损，呈现起槽及失圆，制动蹄摩擦片接合面不匀，且两侧的后轮制动鼓伴有裂纹及烧蚀现象，制动器工作性能下降，制动力不足，该车制动系统不合格。
（二）事故相关单位情况
1、海南航空休闲汽车租赁有限公司
该公司成立于2006年6月，注册地址：海口市蓝天路12号银龙大厦一层1－5号，法定代表人王锡荣，经营范围：出租汽车客运、自驾车、汽车维修设备、旅游房车、大客车、货柜车的租赁，旅游公交客运（专线）。2008年11月取得道路运输经营许可，许可证号：琼交运管许可海口字460100000132号，营运许可为“市内包车客运”。2010年4月20日，取得了“旅游公交客运（专线）经营许可”。该公司现有职工205名，其中司机153人，其它员工52名，有自营大巴、中巴客车141辆，其中旅游公交专线客运车辆44辆，市内包车客运车辆97辆。
2、澄迈县老城镇欣才小学
欣才小学原为老城谭才小学，属于村办小学。1999年，谭才村与海南中汇实业发展股份公司达成联合办学协议，学校更名为欣才小学。2000年8月海南中汇实业发展股份有限公司将联合办学权转给吴宗林。同年，喻文霞通过每年交纳管理费的方式，取得欣才小学经营权。2005年10月该校向澄迈县教科局提出社会力量办学许可申请，2006年1月首次取得社会力量办学许可证，法定代表人为吴宗林，实际投资人和控制人为喻文霞。
该校占地面积10亩，建筑面积3743平米，现有教师23人，校长为潘敏，职工15人，开设小学一至六年级，班级共12个。
（三）事故现场道路和天气情况
该路段正在改造施工，为南北走向的水平转弯路段，水泥路面，宽度7、5米，转弯半径86米。道路中间划有黄色单虚线，双向各一条车道，设计时速40公里，已划设交通标线和设置部分交叉路口警告交通标志，距事故现场北侧695、3米处立有“施工路段，减速慢行”警示牌一块。
该施工路段的业主单位是文昌市交通运输局，施工单位是福建省交建集团工程有限公司。自2013年6月开始施工，计划2014年6月竣工投入使用。事发时，还未按设计要求完成防护栏安装。
事故发生当时的天气为小雨。
（四）学校租车情况
为丰富学生课外生活，欣才小学部分老师建议组织学生开展春游活动，经校委会研究决定，春游地点定在文昌市的铜鼓岭、红树林和八门湾。学校收取每位学生100元，主要用于支付租车、购买食物、照相、中餐等开支。春游方案经喻文霞同意，副校长赵永军联系海南省旅总国际旅行社有限公司的业务经理王世文，委托其代办租车、中午就餐等事宜。王世文与海航休闲车队的业务员陈秀江谈好具体租车数量、目的地、价格等具体事项。随即，陈秀江电话请示公司业务经理王隆海同意，向本公司客服中心联系下单，公司车队根据客服中心的派车单，于4月10日早上派出14辆大巴车，到澄迈老城接欣才小学春游的师生。
本次租车行为各方之间均没有签订任何书面租用合同。
二、事故经过及应急救援情况
（一）事故经过
2014年4月10日，早上8点10分许，载有欣才小学586名师生的海航休闲车队14辆旅游大巴车，从澄迈县老城镇欣才小学出发，途经海口绕城高速，美兰机场，海文高速，驶往目的地。车队在谭牛镇驶下海文高速。行至公坡镇水北墟往东阁镇宝芳墟方向路段约1公里处，琼A20161车以时速60－70公里的速度经过弯道时，向左侧翻至低于路面1、45米的路外，造成8名小学生当场死亡，3人重伤，29人轻微伤（该车核载47人、实载47人，其中43名学生、3名老师和司机1名）。
（二）事故应急救援及善后处置情况
接到事故报告后，罗保铭书记、蒋定之省长分别作出批示，李国梁副省长、王路副省长迅速组织力量，全力以赴抢救受伤师生，做好死亡学生的善后和家属安抚工作。王路副省长立即赶赴文昌市，组成救援指挥部指导抢救工作。省政府副秘书长倪健及省委宣传部、卫生、公安、教育、安监等部门主要负责人赶赴文昌市协助开展救援工作。
文昌市委、市政府立即启动应急预案，组织公安、交通、卫生、安监等部门人员以及300多名消防官兵和干部群众、200名医护人员赶赴现场抢救，及时将32名伤者送到文昌市人民医院进行救治。澄迈县委县政府积极做好事故善后工作，包括对受害者家属进行安抚，安排人员进驻老城镇对欣才小学实行托管等。
省卫生厅启动《海南省突发公共事件医疗救援应急预案》，组织带领301海南分院、西京医院、省人民医院、海口市人民医院、海南医学院附属医院和省农垦医院等6家医疗机构的17名医疗专家、9辆救护车赶赴文昌参与医疗救护工作。省教育厅抽调5名心理咨询专家组成工作组对欣才小学师生进行心理疏导。
三、事故原因及性质
（一）事故直接原因
肇事司机赵才森交通安全意识淡薄，驾驶机件不符合技术标准的大型普通客车在施工道路行驶，遇雨天路滑，通过弯道时未降至安全的行驶速度是造成本次交通事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1、企业安全生产主体责任不落实，安全体系不健全。
（1）海航休闲车队安全生产主体责任不落实，超越许可范围营运。未按《安全生产法》第四条规定，建立健全安全生产责任制，完善安全生产条件。经查，该公司规章制度不健全，未建立GPS系统使用管理制度，对驾驶人驾车超速行为无处罚管理措施，对所属营运车辆的安全技术状况把关不严，车辆的日常安全检查流于形式，对琼A20161制动系统不合格未及时发现和解决。
（2）澄迈老城镇欣才小学。主要负责人和管理团队安全意识淡薄，规章制度不完善，安全管理责任不落实。组织春游活动前，未按《教育部关于进一步加强学校春游活动等安全工作的紧急通知》（教发〔2004〕9号）和海南省教育厅有关规定，向澄迈县教育行政主管部门报批。未做好本次春游活动的相关安全保障工作，包括与承租公司签订运输协议或合同，核实承租运输企业的经营资质范围，制定安全应急预案等。
（3）福建省交建集团工程有限公司违反《建设工程质量管理条例》第二十五、二十六条规定，对挂靠其公司名下，承担具体施工任务的施工队挂而不管，项目经理、技术负责人、施工管理负责人从项目开工以来，从未到过现场，项目疏于管理，现场安全设施、警示标志缺失。
2、相关行业主管部门履职不力，监管不到位。
（1）海口市交通运输和港航管理局作为海航休闲车队的行政许可部门，对海航休闲车队监管不力，对其超范围营运失察。对两家下属单位海口市道路交通运输管理处、海口市交通港航综合执法支队的权责划分不明确。
海口市道路交通运输管理处作为海口市出租行业和客运班车的监管主体，对海航休闲车队监管不到位，对其违规经营未采取有效措施，也未将情况及时告知海口市交通港航综合执法支队进行查处和制止。
（2）澄迈县教科局，作为本地区的教育主管部门，落实安全生产行业监管责任不到位，尤其是对民办学校日常安全监管不力。未与欣才小学签订2014年安全生产责任书，对未参加安全工作部署会议的学校没有及时采取补救措施，对本辖区内学校组织的外出集体活动监管不到位。
（3）文昌市交通运输局作为头水线道路施工业主单位，在项目开工前，未按照《道路交通安全法》第32条规定，向文昌市公安局交警大队发函要求实施管控。对施工路段安全、质量监管不到位，负有监管责任。
（4）文昌市公安局交警大队。未按照《道路交通安全法》第32条规定，未对事故路段道路施工进行交通安全监督检查和道路交通秩序管控。
3、旅游从业人员违规经营。
海南省旅总国际旅行社有限公司的业务经理王世文，违反《海南省旅游条例》的规定，个人承接欣才小学春游租车业务，不核实海航休闲车队运营范围。
（三）事故性质
经调查认定，文昌市“4·10”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
根据调查事实，依据《安全生产法》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家安全监管总局令〔2006〕第10号）、《海南省重大安全事故行政责任追究的规定》（琼府〔2001〕82号）、《交通行政许可监督检查及责任追究规定》（交通部令〔2004〕第11号）和国家有关法律法规规定，对事故相关责任人、责任单位提出如下处理建议：
（一）建议移送司法机关人员2人
1、赵才森，违反《道路交通安全法》第二十二条：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”和第四十二条：“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。夜间行驶或者在容易发生危险的路段行驶，以及遇有沙尘、冰雹、雨、雪、雾、结冰等气象条件时，应当降低行驶速度”的规定，涉嫌交通肇事犯罪，4月10日被立案，4月11日被刑事拘留，4月26日被批准逮捕。
2、谭锋，海航休闲车队总经理，企业实际控制人，男，31岁。作为企业的主要负责人，未全面履行安全生产职责，只管经济效益不管生产安全，违反了《安全生产法》第五条：“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”、第八十一条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，给予撤职处分或者处二万元以上二十万元以下的罚款”规定，建议移送司法机关依法处理。
（二）建议给予党纪政纪处分9人
1、罗亚忠，男，54岁，中共党员，2012年10月起担任海口市交通运输和港航管理局副局长，分管海口市道路运输安全生产工作。未按照《道路运输条例》规定，指导监督下属单位对道路运输企业实施有效的安全监管，对海航休闲车队超越许可范围营运行为未采取有效措施加以制止，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内警告，行政记过处分。
2、徐加銮，男，51岁，中共党员，2010年4月起任海口道路交通运输管理处副处长，分管海口市道路交通运输旅游、公交、出租客运业务。未按照《道路运输条例》规定严格履行监管职责，对分管的城市公交客运管理科日常工作检查指导督促不力，对运输企业安全检查不到位，对海航休闲车队超越许可范围营运行为失察，对事故的发生负有领导责任，建议给予党内警告，行政记过处分。
3、吴钟龙，男，38岁，中共党员，2010年任海口市道路运输管理处城市公交客运管理科负责人，具体负责海口市城市公交、班线、旅游、出租客运的安全监管及其它日常监管工作。未按照《道路运输条例》规定严格履行监管职责，对企业安全监督、检查不力，对海航休闲车队超越许可范围营运行为未采取有效措施加以制止。对事故的发生负有监管不力的责任，建议给予党内严重警告，行政记大过处分。
4、洪善忠，男，46岁，中共党员，2012年7月起担任澄迈县教科局副局长。分管全县教育系统安全监管工作，未按照《中小学幼儿园安全管理办法》（教育部第23号令）要求，对民办学校有效履行指导、检查和监督的职责，对分管的日常监管工作指导督促不力，对辖区内学校组织外出春游不备案问题未及时发现和制止，对事故的发生负有领导责任。建议给予党内严重警告、行政记大过处分。
5、林尤铭，男，52岁，中共党员，现任文昌市交通运输局副局长。道路施工期间及功能性通车后，未督促施工单位落实施工现场的安全防护设施和安全警示标志，对事故路段施工现场监管不力，负有领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。
6、吴乾洪，男，41岁，中共党员，现任文昌市交通运输局下属单位港航管理局副局长（主持全面工作）。负责项目前期工作，及工程实施过程中监督工程的计量、进度等工作。在事故路段施工项目开工前，未按照《道路交通安全法》第32条规定，向文昌市交警大队发函要求实施管控，未督促施工单位落实施工现场的安全防护设施和安全警示标志，负有领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。
7、潘家锐，男，36岁，中共党员，现任文昌市公安局交警大队副教导员。2013年6月6日事故路段施工到现在，未按照《道路交通安全法》第32条规定，对事故路段道路施工进行交通安全监督检查和道路交通秩序管控，负有领导责任。建议给予行政警告处分。
8、赵宽培，男，42岁，中共党员，2013年9月调任文昌市公安局交警大队文教中队中队长。事故路段属于文教中队管辖范围，该道路施工至今，发生了16起伤人事故。未对事故路段进行交通安全监督检查，未及时上报安全隐患，未督促相关单位落实安全措施，负有监管责任。建议给予党内警告、行政记过处分。
9、林道力，男，48岁，现任文昌市交通运输局地方公路管理站副站长。未督促施工单位认真执行设计和国家规范，对道路施工现场技术管理和安全质量监督不到位，负有监管责任。建议给予行政记过处分。
（三）其它处分4人
1、王锡荣，男，37岁，2006年6月起任海航休闲车队法定代表人，未按照《安全生产法》要求全面履行职责。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条，建议由省安监局对其处以上一年年收入40%的罚款。
2、王世文，男，47岁，海南省旅总国际旅行社有限公司的业务经理，违反《海南省旅游条例》第五十三条规定，根据《海南省旅游条例》第七十三条，建议由省旅游委对其处以3万元罚款，将其列入旅游从业人员黑名单。
3、喻文霞，女，44岁，2000年8月起为澄迈老城镇欣才小学实际出资人和控制人。履行安全职责不到位，对上级教育主管部门工作部署要求不落实，组织学生春游未按《教育部关于进一步加强学校春游活动等安全工作的紧急通知》（教发〔2004〕9号）规定报备。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条规定，建议由省安监局对其处以上一年年收入40%的罚款。
4、潘敏，男，57岁，澄迈县老城镇欣才小学校长，履行安全职责不到位。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条规定，建议澄迈县教科局监督学校董事会撤销其校长职务，由省安监局对其处以上一年年收入40%的罚款。
（四）事故单位责任认定及处理建议
1、海航休闲车队安全生产主体责任不落实，超越许可范围营运，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条，建议由省安监局对其处以40万元罚款，由行业主管部门暂扣其经营许可证，指导监督健全规章制度，全面排查安全隐患，如整改不到位，依法吊销其经营许可。
2、澄迈老城镇欣才小学组织春游活动不按规定报备，规章制度不完善，对事故发生负有重要责任，为不影响学生正常上课，暂不吊销其办学许可，建议由澄迈县教科局指导监督欣才小学对安全隐患进行全面彻底的整改。如在3个月内整改不到位，责令停止招生，吊销学校办学许可。
3、福建省交建集团工程有限公司对挂靠在其公司名下，承担事故路段施工任务的施工队挂而不管，对项目疏于管理，现场管理不到位。建议由省交通运输厅、省住建厅依据有关规定，禁止该公司两年内参加海南政府投资和使用国有资金项目的招投标活动。
4、澄迈县教科局落实安全生产行业监管责任不到位，对民办学校日常监管不力，未与欣才小学签订安全生产责任书，对辖区内学校组织外出春游活动监管不到位。建议责成澄迈县教科局向澄迈县政府和省教育厅做出深刻书面检讨并落实整改措施。
5、海口市交通运输和港航管理局对海航休闲车队违规经营监督检查不力，指导企业隐患排查治理不到位。建议责成海口市交通运输和港航管理局向海口市政府和省交通运输厅做出深刻书面检讨并落实整改措施。
五、事故防范和整改措施
（一）认真落实企业安全生产主体责任。海航休闲车队和欣才小学要认真贯彻执行安全生产法律法规，建立安全生产责任制，健全安全管理机构，完善安全管理制度，保障安全生产投入，加强安全教育培训，全面排查治理事故隐患。
（二）各级地方政府要进一步加强对交通安全的监管。各级政府必须把道路交通安全提上重要议事日程，加大投入，加强道路安全设施的建设。建立健全联动协调、齐抓共管的机制，切实解决本地区道路交通安全管理工作中存在的突出问题，有效遏制重特大道路交通事故。
（三）交通运输主管部门要认真落实安全生产监管职责。各级交通运输主管部门要深刻吸取事故教训，切实履行行业安全监管职责，加大企业动态监管力度，严格执法检查，严把运输市场准入关，加强企业安全考核，提高道路交通安全管理水平。
（四）教育主管部门要认真落实安全生产监管职责。各级教育行政主管部门要监督学校落实安全管理责任，指导学校制定和落实安全防范措施。在设置地方课程时，应当将安全知识教育纳入重要教学内容。督促学校制订事故应急预案并定期组织开展演练。
（五）旅游行业主管部门要认真落实安全生产监管职责。加强旅游市场的监管。旅游行业主管部门要严格按照《旅游法》和《海南旅游条例》的要求，进一步规范我省旅游行业市场秩序，加大力度，严厉打击旅游行业从业人员无证上岗、私自揽客等违规行为。要建立旅游从业人员黑名单制度并定期向社会公布，接受社会监督。
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